編者按：安徽省天長(zhǎng)市是國(guó)務(wù)院確定的全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的4個(gè)試點(diǎn)縣之一。此前，天長(zhǎng)醫(yī)改的探索還獲得了世界銀行和世界衛(wèi)生組織點(diǎn)贊。為深度了解天長(zhǎng)醫(yī)改的推進(jìn)工作，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于12月7日-9日組織媒體記者、業(yè)界專家奔赴該市調(diào)研采訪，本報(bào)是受邀媒體之一。

12月8日下午3點(diǎn)多鐘，在安徽省天長(zhǎng)市新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院，記者見(jiàn)到了剛剛做完疝氣手術(shù)的患者趙航（化名）。他本來(lái)在杭州的理發(fā)店打工，在手術(shù)前一天專程回到老家。

手術(shù)由新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生協(xié)同天長(zhǎng)市中醫(yī)院專家一起完成。據(jù)新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)胡立兵介紹，該院醫(yī)生可以完成常規(guī)的疝氣手術(shù)，但趙航的手術(shù)需要用到疝氣補(bǔ)片，所以鎮(zhèn)衛(wèi)生院就會(huì)請(qǐng)了該院“醫(yī)共體”的牽頭醫(yī)院———天長(zhǎng)市中醫(yī)院的專家。

“在家門(mén)口的醫(yī)院做手術(shù)，也能請(qǐng)到上級(jí)醫(yī)院的專家，醫(yī)療質(zhì)量有了保障。并且，家鄉(xiāng)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例較高，可以達(dá)到90%以上。因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)院就在家門(mén)口，也方便家人術(shù)后照顧?！壁w航告訴記者，上述原因，讓他果斷地從杭州專程趕回老家的衛(wèi)生院進(jìn)行手術(shù)。

其實(shí)，趙航之所以能夠用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，享受縣級(jí)醫(yī)院的專家服務(wù)，主要還是得益于該市“醫(yī)共體”服務(wù)體系的建設(shè)。

為打破患者就醫(yī)兩極分化現(xiàn)象，“醫(yī)共體”應(yīng)運(yùn)而生

“‘醫(yī)共體’推行之前，天長(zhǎng)市百姓就醫(yī)長(zhǎng)期處于兩極分化狀態(tài)———縣級(jí)醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門(mén)可羅雀。為破解這種兩極分化現(xiàn)象，構(gòu)建縣域內(nèi)順暢的分級(jí)診療制度，天長(zhǎng)市做出了建設(shè)‘醫(yī)共體’的醫(yī)改探索。”天長(zhǎng)市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊輔仁告訴記者。

據(jù)楊輔仁介紹，“醫(yī)共體”實(shí)際上就是四位一體的區(qū)域醫(yī)療共同體。具體而言，“醫(yī)共體”又分為四個(gè)層面，分別是服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體，這四個(gè)方面既相互關(guān)聯(lián)又相互影響。

“比如，‘服務(wù)共同體’將縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療聯(lián)系起來(lái)，各取所長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防、治療和康復(fù)的聯(lián)動(dòng)。而‘責(zé)任共同體’則明確了縣級(jí)公立醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的業(yè)務(wù)范圍，如兩級(jí)醫(yī)院確保收治的病種目錄，以及縣級(jí)醫(yī)院41個(gè)下轉(zhuǎn)病種和15個(gè)康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單。在確保收治病種目錄中，縣級(jí)醫(yī)院涵蓋了122個(gè)病種，鎮(zhèn)衛(wèi)生院則涵蓋了50個(gè)病種。目錄內(nèi)的這些病種不得隨意外轉(zhuǎn)，不然將不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠政策?！睏钶o仁舉例說(shuō)道。

“中風(fēng)患者就是下轉(zhuǎn)病種的一種。此類患者在度過(guò)了危險(xiǎn)期之后，一般需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)，此時(shí)就應(yīng)該下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。因?yàn)槿绻^續(xù)留在縣級(jí)醫(yī)院做康復(fù)，就需要長(zhǎng)期占床且花費(fèi)較高，而此類疾病的康復(fù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院完全可以接得住。這樣，就既避免了患者在縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期占床，又解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒(méi)有患者的問(wèn)題，還能享受較高的報(bào)銷(xiāo)比例，可謂一舉多得。”楊輔仁笑言。

為了讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能夠接得住縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的患者，天長(zhǎng)市的“醫(yī)共體”建設(shè)還專門(mén)組建了“發(fā)展共同體”。

“其實(shí)‘發(fā)展共同體’的內(nèi)涵，就是實(shí)現(xiàn)‘醫(yī)共體’內(nèi)部成員的協(xié)同發(fā)展。在該共同體下，上級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)院的技能指導(dǎo)，提升下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。并且，‘醫(yī)共體’還促使村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院的帶教醫(yī)生結(jié)成‘1+1+1’的師徒關(guān)系。在這個(gè)師徒關(guān)系中，為師者不能徒有虛名，而是要定期下到基層醫(yī)院去帶教、出診?！碧扉L(zhǎng)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)許長(zhǎng)松告訴記者，為了激勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院去帶教、出診，除將他們的外出帶教工作納入績(jī)效考核外，還給這些醫(yī)生們專門(mén)發(fā)放補(bǔ)貼。

在天長(zhǎng)市人民醫(yī)院、新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研采訪的過(guò)程中，記者也對(duì)這種帶教工作深有感觸，每每談到這個(gè)話題，受益的醫(yī)生們都喜笑顏開(kāi)。不過(guò)，不管是“責(zé)任共同體”還是“發(fā)展共同體”，都不是“醫(yī)共體”的核心，在“醫(yī)共體”中起決定作用的，實(shí)際上是“利益共同體”——它通過(guò)醫(yī)保的杠桿作用，實(shí)現(xiàn)了天長(zhǎng)醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

以支付方式變革為抓手，“醫(yī)共體”建設(shè)成效初顯

“其實(shí)，‘醫(yī)共體’的實(shí)質(zhì)，就是通過(guò)醫(yī)保的杠桿作用，調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)改的積極性，而‘醫(yī)共體’的‘利益共同體’設(shè)計(jì)，就是要通過(guò)醫(yī)?；鸬姆峙洌瑢?shí)現(xiàn)‘醫(yī)共體’成員的利益平衡。”調(diào)研組成員之一、華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長(zhǎng)張亮教授直言。

據(jù)楊輔仁介紹，在“利益共同體”建設(shè)中，醫(yī)?；鹨浴搬t(yī)共體”為單位實(shí)行按人頭總額預(yù)付制，超支部分由縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分由縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6：3：1比例進(jìn)行分配。為避免出現(xiàn)按人頭總額預(yù)付制下的服務(wù)供給不足問(wèn)題，天長(zhǎng)市還推行臨床路徑和按病種付費(fèi)兩個(gè)同步，并根據(jù)病種收治比重及臨床路徑執(zhí)行情況，實(shí)行醫(yī)保的浮動(dòng)定額支付，以促進(jìn)“醫(yī)共體”內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、合理上下轉(zhuǎn)診患者。

作為安徽省唯一一個(gè)實(shí)行“三保合一”制度的醫(yī)改試點(diǎn)縣，天長(zhǎng)市在醫(yī)保支付方面的改革，已經(jīng)取得了立竿見(jiàn)影的效果。

“在‘醫(yī)共體’構(gòu)建之前，各級(jí)醫(yī)院都希望多收病人、多開(kāi)檢查費(fèi)，這樣才能夠拿到更多的醫(yī)?；稹，F(xiàn)在醫(yī)?；鸢凑杖祟^實(shí)行總額預(yù)付制度，也就是說(shuō)在患者就醫(yī)前醫(yī)?；鹨呀?jīng)撥付，這種條件下醫(yī)院在病人身上使用的基金越少，結(jié)余的就越多。因結(jié)余的醫(yī)保基金各級(jí)‘醫(yī)共體’醫(yī)院可以按比例分配，也就調(diào)動(dòng)了醫(yī)生規(guī)范就醫(yī)和合理控費(fèi)的積極性?！痹S長(zhǎng)松表示。

楊輔仁則同時(shí)強(qiáng)調(diào)，控費(fèi)并不是醫(yī)改的根本目的，讓百姓能夠就地、就近得到更便捷、更高效的醫(yī)療服務(wù)，并成為改革的最大受益者，才是醫(yī)改的根本落腳點(diǎn)。因此，患者的滿意度，才是衡量醫(yī)改成效的最重要指標(biāo)。

“截至2016年10月底，天長(zhǎng)市縣域內(nèi)就診率達(dá)92.24%，較去年增長(zhǎng)了1個(gè)多百分點(diǎn)；病人人均自付醫(yī)療費(fèi)用下降了331元；通過(guò)滿意度第三方調(diào)查，兩所公立醫(yī)院的患者滿意度一直保持在92%以上?！睏钶o仁認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)直觀地反映了患者的滿意度。

“可別小看域內(nèi)就診率這1個(gè)多百分點(diǎn)的提升，患者域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上時(shí)，每提升一個(gè)百分點(diǎn)都難能可貴。因?yàn)橹卮蠹膊〉幕颊咿D(zhuǎn)出率幾乎是固定的，業(yè)界公認(rèn)一般在10%左右，這也是醫(yī)改主管部門(mén)將域內(nèi)就診率目標(biāo)設(shè)置為90%的原因。所以，如果一個(gè)區(qū)域的域內(nèi)就診率已經(jīng)達(dá)到了90%，那么其每提高一個(gè)百分點(diǎn)，都需要相應(yīng)甚至更高水平的診療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)?！睆埩料蛴浾呓忉尩?。

“醫(yī)共體”也是整合型醫(yī)療服務(wù)模式的一個(gè)范本

而在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科技發(fā)展中心副主任代濤看來(lái)，天長(zhǎng)通過(guò)一系列體制機(jī)制改革所構(gòu)建的四位一體的縣域共同體，代表了整合性醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展方向。

“我們以治療為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在過(guò)去幾十年發(fā)展歷程中存在的最大問(wèn)題就是碎片化——各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是互相割裂又互相同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，這才造成了基層病人的流失。如何構(gòu)建一個(gè)整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并在該體系下構(gòu)建順暢的分級(jí)診療制度，是我們打造以健康為中心的新型衛(wèi)生服務(wù)模式所努力的方向。”代濤強(qiáng)調(diào)。

代濤認(rèn)為，天長(zhǎng)的縣域共同體建設(shè)實(shí)際上就是整合型醫(yī)療服務(wù)模式的一個(gè)范本。它既實(shí)現(xiàn)了上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。也是因?yàn)檫@種以健康為核心的新型醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了讓群眾花更少的錢(qián)，享受更方便和更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

“我國(guó)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革一直在探索可供全國(guó)推廣的模式。就目前全國(guó)實(shí)施綜合醫(yī)改的4個(gè)示范縣而言，天長(zhǎng)所處的地理位置和所擁有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平都比較適中，該市已經(jīng)探索的四位一體的‘醫(yī)共體’建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，也獲得了多方認(rèn)可，如果繼續(xù)加以發(fā)展完善，值得在全國(guó)復(fù)制、推廣。”安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海表示。

代濤和張亮等人則進(jìn)一步建議，為更好地推廣天長(zhǎng)的“醫(yī)共體”建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，還需要繼續(xù)完善“醫(yī)共體”內(nèi)部的激勵(lì)體系，理順上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益關(guān)系，從而更好地實(shí)現(xiàn)資源共享和可持續(xù)發(fā)展。