■新聞背景

近日，第27屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議（ISH2018）在北京國(guó)際會(huì)議中心拉開(kāi)帷幕，《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱“征求意見(jiàn)稿”）同時(shí)發(fā)布。新指南根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、慢性腎臟病分期及糖尿病有沒(méi)有并發(fā)癥等，對(duì)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，共分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。首次，在疾病史中增加了慢性腎臟病，并將慢性腎臟病的嚴(yán)重程度作為心血管疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志。

■約訪專家

李青：天津市泰達(dá)醫(yī)院主任醫(yī)師

正確理解高血壓合理使用血壓儀

高血壓，是目前我國(guó)患病率最高、危害最大的慢性病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)成年人高血壓的患病率高達(dá)25.2%，患者人數(shù)達(dá)2.7億。高血壓是心臟病、腦卒中、腎臟病發(fā)病和死亡最重要的危險(xiǎn)因素，大約70%的腦卒中死亡和約50%心梗死亡都與高血壓密切相關(guān)。

征求意見(jiàn)稿中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。在血壓測(cè)量方面，除了診室血壓外，新指南還推薦了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)，并特別提到了基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理的新模式。

建議：1.正常成年人，至少每2年測(cè)量1次血壓。2.醫(yī)療單位接診35歲以上患者時(shí)應(yīng)測(cè)量血壓。3.高血壓易患人群（如血壓為130～139/85～89mmHg、肥胖等），建議每半年測(cè)量1次血壓。4.積極提倡高血壓患者家庭自測(cè)血壓，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者，每周自測(cè)血壓1次；血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定者，應(yīng)增加自測(cè)血壓的次數(shù)。需注意：家庭自測(cè)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于診室血壓，家庭自測(cè)血壓≥135/85mmHg被認(rèn)定為高血壓。5.推薦使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式自動(dòng)電子血壓計(jì)。6.提倡遠(yuǎn)程血壓測(cè)量和管理。

慢性腎臟病分為5期

征求意見(jiàn)稿首次在高血壓疾病史上增加了慢性腎臟病，并對(duì)其進(jìn)行了分期。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率，對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期，腎小球?yàn)V過(guò)率越低，腎功能越差。

慢性腎臟病分期為：

1期：腎小球?yàn)V過(guò)率〉90ml/min/1.73m2（腎功能正常）

2期：腎小球?yàn)V過(guò)率60～89ml/min/1.73m2

3期：腎小球?yàn)V過(guò)率30～59ml/min/1.73m2

4期：腎小球?yàn)V過(guò)率15～29ml/min/1.73m2

5期：腎小球?yàn)V過(guò)率〈15ml/min/1.73m2（或已經(jīng)透析者）

征求意見(jiàn)稿將慢性腎臟病3期，作為心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的標(biāo)志，而將慢性腎臟病≥4期作為心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的標(biāo)志。

征求意見(jiàn)稿為什么將慢性腎臟病引入到高血壓的治療中并作為心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的標(biāo)志呢？慢性腎臟病3期以上，心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。慢性腎臟病腎功能受損以后，代謝廢物蓄積，代謝性酸中毒，刺激各種炎性反應(yīng)；鈉排泄障礙，鈉水潴留，水腫；腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)持續(xù)活化，出現(xiàn)腎性高血壓，并進(jìn)一步加重鈉水潴留；腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少，出現(xiàn)腎性貧血；鈣磷代謝障礙，轉(zhuǎn)移性血管鈣化，冠脈病變加重等。這些因素共同作用，將導(dǎo)致或加重心血管損害。

慢性腎臟病患者多會(huì)出現(xiàn)高血壓

腎臟缺血或腎臟受到損傷刺激后，腎小管的球旁細(xì)胞分泌腎素，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮，引起血管收縮、鈉水潴留，持續(xù)的腎素-血管緊張素-醛固酮激活導(dǎo)致高血壓。此外，慢性腎臟病患者腎臟前列腺素的分泌下降，也是產(chǎn)生高血壓的原因。慢性腎臟病患者大多出現(xiàn)會(huì)高血壓，而且隨著腎功能的下降，慢性腎臟病的惡化，高血壓的患病率逐步增加。

73歲的張阿姨，是剛出院不久來(lái)復(fù)診的患者。經(jīng)問(wèn)診后，得知她身體仍感覺(jué)無(wú)力，也不想吃東西。

張阿姨不到50歲時(shí)發(fā)現(xiàn)患有高血壓，到現(xiàn)在已有20多年了。剛開(kāi)始她的血壓并不太高，就沒(méi)當(dāng)回事，既不改變飲食習(xí)慣，也沒(méi)用任何藥物治療。10年前，由于血壓明顯升高、經(jīng)常感覺(jué)頭暈，才開(kāi)始吃藥，但用藥一直不大規(guī)律，頭暈了吃，不暈了就不吃，且每次檢查血壓都沒(méi)有正常過(guò)。2年前因?yàn)楣谛牟?、心肌梗死，心臟做手術(shù)放了一個(gè)支架，當(dāng)時(shí)住院時(shí)已發(fā)現(xiàn)腎功能受損，血肌酐升高，才開(kāi)始聽(tīng)從醫(yī)生的建議，飲食改為低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)、低蛋白飲食，服用降壓藥也比原來(lái)規(guī)律了，但血壓仍沒(méi)有降到過(guò)正常。今年春節(jié)過(guò)后，張阿姨總是感覺(jué)無(wú)緣由地全身沒(méi)勁，食欲減退，吃不下飯。開(kāi)始以為是春節(jié)累的，沒(méi)太在意，但是休息了幾天，不但沒(méi)有減輕，反而越來(lái)越重，到后來(lái)都感覺(jué)走不動(dòng)路了。家人帶她來(lái)院就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐明顯升高，貧血較重需住院治療。

住院后檢查血壓170/100mmHg，血紅蛋白70g/L，血肌酐280umol/L，超聲發(fā)現(xiàn)左腎大小9.5cm，右腎大小7.5cm，右腎已經(jīng)萎縮。腎功能顯像示：左腎小球?yàn)V過(guò)率12ml/min，右腎小球?yàn)V過(guò)率6ml/min，總18ml/min，右腎已經(jīng)失去功能了。診斷為高血壓性腎臟病、慢性腎衰竭、慢性腎臟病4期、右腎動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄、腎血管性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、冠心病冠脈支架術(shù)后、慢性胃炎等。而導(dǎo)致她全身乏力是因?yàn)槊黠@的貧血所致，食欲減退是因?yàn)槁I衰所致的慢性胃炎引起。經(jīng)過(guò)給超大劑量降壓藥嚴(yán)格控制血壓，促紅細(xì)胞生成素及蔗糖鐵輸注，補(bǔ)鈣和維生素D，質(zhì)子泵拮抗劑抑酸等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。這次回來(lái)復(fù)查，血壓135/70mmHg，腎功能穩(wěn)定，血色素89g/L，貧血仍沒(méi)有糾正，所以仍感覺(jué)疲乏無(wú)力。

像張阿姨這樣的患者，就是因?yàn)殚L(zhǎng)期未控制的高血壓引起腎衰竭，腎衰竭又導(dǎo)致腎性高血壓、腎性貧血、慢性胃炎等。同時(shí)，高血壓引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和一側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，腎動(dòng)脈狹窄又引起腎臟缺血萎縮和腎血管性高血壓。腎性高血壓和腎血管性高血壓非常難控制，所以她后來(lái)即使堅(jiān)持規(guī)律用藥血壓都控制不住。

嚴(yán)格控制血壓很重要

不難發(fā)現(xiàn)，高血壓是人類健康主要的“殺手”。所以，知曉并嚴(yán)格控制血壓，無(wú)論是提高生存質(zhì)量還是延長(zhǎng)壽命都具有非常重要的意義。

當(dāng)血壓≥140/90mmHg就應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療，平穩(wěn)降壓是理想的降壓治療方式。降壓治療需要維持達(dá)標(biāo)，只有這樣才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體的治療目標(biāo)是：1.普通高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；2.老年（≥65歲）高血壓患者，血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可降至140/90mmHg以下；3.年輕人，或者一般糖尿病患者，或者慢性腎臟病患者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；腦血管疾病患者，或者穩(wěn)定性心絞痛患者，如果能耐受，血壓也應(yīng)進(jìn)一步降至130/80mmHg以下；但是，如果冠心病患者的舒張壓低至60mmHg者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。

改變生活不良習(xí)慣做好預(yù)防是關(guān)鍵

高血壓病是一種與生活方式密切相關(guān)的疾病，鹽攝入多、肥胖、長(zhǎng)期大量飲酒、作息不規(guī)律等是導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素。所以，除了用藥以外，應(yīng)改變自己的不良習(xí)慣。

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常性的身體活動(dòng)可預(yù)防和控制高血壓，比如走路、太極拳、游泳、家務(wù)勞動(dòng)等；限制食鹽攝入：高鹽飲食顯著增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，建議成人每天食鹽攝入量應(yīng)≤6g；多吃蔬菜和水果，鉀離子可幫助降壓；少吃快餐，盡量在家中就餐，可利于控制脂肪、鹽和糖的攝入量；不飲酒或少量飲酒；吸煙有害健康，吸煙者應(yīng)盡早戒煙；不熬夜，規(guī)律的作息。

高血壓是個(gè)終身性疾病，只能控制，不能治愈，不只需要藥物治療，更需要健康管理，長(zhǎng)期規(guī)范治療，且終身用藥。提醒大家，不能用保健品、保健理療或食療來(lái)替代降壓藥治療?？傊?，對(duì)待高血壓要做到知曉、治療并達(dá)標(biāo)。